週四. 6 月 27th, 2019

面對死亡不容易 醫師鼓勵諮商全家一起談

病人自主權利法已上路,民眾可透過預立醫療照護諮商後,完成預立醫療決定。圖為台大醫院團隊與民眾進行諮商。(台大醫院安寧緩和醫療病房主任姚建安提供)(中央社)

【本報綜合報導】95歲老先生已多重器官衰竭,醫師和家屬反覆討論,有共識決定不再勉強,但病人小兒子堅持救到底。專家說,家屬的堅持常有背後理由,唯有及早溝通、諮商,才能順利化解。
亞洲第一部保障病人自主權利的「病人自主權利法」在今年1月6日正式施行,民眾可經預立醫療照護諮商(ACP)後,完成預立醫療決定(AD)。
病主法上路3個月來,全台超過80家醫院提供預立醫療照護諮商,根據衛生福利部登錄資料,全台至今有近2000人簽署預立醫療決定。
不過,不少醫師認為,就算民眾簽署AD,也未必就能善終。最終執行時臨床醫師仍會顧慮家屬想法,如果和家屬的溝通沒做好,AD啟動就有困難。
台北市聯醫仁愛院區神經外科主治醫師張麟受訪時說,民眾的AD確實有可能不被啟動,「因死人不會告你,但活人會告你」。
所以醫師在進行ACP時都會反覆提醒意願人,未來能不能保障善終、確實依照意願。張麟說,絕對不是照著AD這張紙,而是要看身邊的家人是否認同,也因此諮商時要邀身邊親近一起討論。
張麟說,曾有老婦人帶著兒子來諮商,兒子問:「是不是簽了你們就不會救我媽?」「不插管是不是很殘忍?」但在諮商團隊說明後,兒子理解了,後續就會支持媽媽的決定。未來當媽媽的臨床條件符合,啟動就不會遇到阻礙。
台大醫院家庭醫學科主任蔡兆勳表示,末期照顧牽涉到生命的進展,執行AD會遇到生命結束的問題。當死亡不可避免,不只要照顧病人,也要照顧家屬。就算病人簽了AD,但子女不捨,也不能因此指責子女違反倫理與法律,這也導致醫療照護的兩難。
張麟就遇過一個印象深刻的個案。95歲老先生病重已有敗血症,且多重器官衰竭,醫師認為狀況已不可逆轉,反覆跟家屬討論,也許不要繼續勉強,對老先生太折磨。
老先生的幾個兒子都同意,唯有小兒子非常堅持,他雖然理解醫師的判斷,但希望盡力救。張麟和小兒子接觸久了之後,小兒子才提起堅持的原因。原來是有一天下午,爸爸曾對他說「要活到104歲」,他認為這是他跟爸爸之間的承諾,必須努力守護。
及早做醫療照護諮商,是不讓家人為難的體貼。台大醫院安寧緩和醫療病房主任姚建安分享,64歲張鼎筠是台大醫院第一例完成預立醫療決定者,張先生在新法上路不久,就帶著兒子踏入諮商門診,開啟父子倆生平第一次、有關死亡的對談。
張鼎筠受訪時說,過去曾有照顧家人的經驗,也曾看過親戚因失智症臥床多年,在臨終前,病人的家人、子女又常常捨不得放手,結果病人持續拖磨,生活失去品質。他希望人生最後一段路不要維生治療、不要人工營養、也不要插管。更重要的是,他希望全家人都了解並支持他的決定。
過去沒有ACP,張鼎筠說,想跟孩子談善終議題都不知道怎麼開口,可能還要特別約到咖啡廳去聊。有病主法之後,他選了兒子當醫療委任代理人,諮商時兩人針對內容逐一討論,氣氛輕鬆愉快,也談得很仔細。再由太太和媳婦當AD的見證人,女兒和女婿也都知道他的決定,全家都有共識。
張鼎筠表示,很多人抱著「船到橋頭自然直」的心情,不願提前談死;但他年紀漸長,未來可能活到90歲,也可能現在就是最後一天。或許會在睡夢中離世,也可能遭逢意外成植物人。人一定會老,也一定會死,「就算害怕,也要面對」。
台大醫院臨床倫理委員會執行秘書蔡甫昌受訪時說,許多人可能不習慣面對死亡、對生死沒有想像或不了解生命教育,每個人都有自己開啟死亡討論的時間,推動病主法不需強求。
蔡甫昌說,預立醫療照護諮商提供機會給「想開啟死亡討論」、或「曾看過非常沒尊嚴的照護現場」、「家屬有病史」者,有諮商團隊的資源可以利用,引導民眾正面討論死亡。

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