週一. 5 月 27th, 2019

病主法協助善終 前提是醫師和家屬態度

病人自主權利法賦予民眾拒絕醫療權利,可透過諮商完成預立醫療決定,但預立的意願能否被啟動,關鍵在臨床醫師和家屬態度。圖為衛福部醫事司長石崇良示意簽署預立醫療決定書。(中央社)

【本報綜合報導】病人自主權利法賦予民眾拒絕醫療權利,但不少專家直言,想靠病主法得到善終,仍取決於相關專科醫師、家屬態度,且要啟動判定並不容易,也可能陷入倫理爭議。
台大醫院家庭醫學部主任蔡兆勳表示,和醫師們討論病人自主權利法時,許多醫師都擔心「實務不可行」,以法律層面來看醫療照護過程,「簡化了很多事情」。
蔡兆勳說,許多人簡單想像「預立醫療照護決定好像就能善終」,但並不盡然。當臨床狀況來臨、意願人的醫療照護決定可能被啟動時,才是問題的開始。
臨床的狀況包羅萬象,蔡兆勳舉例,癌末病人可能會使用抗生素控制感染狀況,如果病人使用抗生素有效,病人會比較舒服,延長存活的時間仍保有品質。但如果病人的預立醫療決定(AD)選擇不要維持生命治療,可能連同抗生素都拒絕,屆時醫療端也會陷入為難。
另一方面,蔡兆勳說,就算病人有簽AD,臨床要啟動時,如果有任何一個家人有不同意見,醫療端也會陷入兩難,不少安寧緩和醫療的案子就因此進入倫理委員會討論。
病主法施行細則詳列4種臨床情境,包含末期病人、不可逆轉昏迷、永久植物人、極重度失智的判定基準。簽署AD的意願人在面臨上述情境時,可拒絕維持生命治療,包含心肺復甦術、機械式維生系統、輸血、洗腎、重度感染時給抗生素等可能延長病人生命的必要醫療措施;也能拒絕鼻胃管、胃造口、全靜脈營養等侵入性措施餵食和水分。
此外,未來政府可能公告病人狀況或痛苦難以難受、疾病無法治癒且醫療水準無法解決的疾病。
台灣安寧照顧協會理事長蘇文浩表示,安寧緩和醫療講的是「無效的醫療」,意即病人已逐漸邁向死亡、狀況無可逆轉,不該再強加醫療維持生命跡象,增加病人痛苦;但病主法觸及的是「可能有效」的醫療,如用鼻胃管灌食,病人甚至可多活好幾年。
蘇文浩說,面對可能有效的醫療,就會陷入倫理的兩難,沒有絕對的對錯。尤其各科別對末期、所謂「痛苦難耐」的定義也模糊,加深臨床醫師判定的困難。病主法因此不設罰則,若醫師不願協助啟動判定可轉給其他醫院,不會因倫理議題受罰。
台大醫院臨床倫理委員會執行秘書蔡甫昌則表示,判定末期對醫師會產生壓力,過去醫學教育也很少教醫師如何跟民眾溝通末期。一般多認為當病人可預期生命僅半年至3個月可判為末期,但各科標準並不一致。以台大醫院來說,過去院內辯論了4年,才定下各科的判定標準。
也有醫師對病主法執行表達樂觀,彰化基督教醫院安寧緩和療護科主任蔡佩渝說,雖然有醫師對臨床啟動條件感到困惑,但也能了解「如果這是病人的意願,應該尊重」,在依法有據情況下去執行。
不過,蔡佩渝也質疑,當醫師想啟動判定,「家屬可不可以拒絕?」在目前的醫療環境下,家屬的態度可能才是AD被啟動的關鍵環節。家屬的哀傷必須被看見、被撫慰,了解醫療決定都是意願人的心願,他們才有勇氣接受醫師的臨床判定。
衛生福利部醫事司長石崇良也坦言,病主法的5款適用條件裡,除了末期病人現已有安寧緩和醫療條例幫忙善終,永久植物人跟無可逆轉的昏迷則因狀態比較單純、病人無意識且臥床,執行也較無疑義;極重度失智和第五款需經政府的疾病可能在臨床認定都有難度。
儘管臨床困境多,長期關注病主法的高等法院刑事庭法官廖建瑜建議,醫師照著意願人的AD執行「絕對不會有錯」。病主法最大的意義就是扭轉過去病人意見可能不受尊重、醫師只聽家屬聲音的醫病關係,回歸到病人自主。
廖建瑜也說,醫師也必須理解,病主法明訂關係人不得妨礙醫師執行意願人醫療決定,且雖然病主法表面不設罰則,但當醫師未依病人意願執行,又遇到利害關係不一致的家屬,醫師可能會被質疑為何不尊重病人的決定,更有可能被告,家屬可依民法請求損害賠償。
台中榮民總醫院胸腔內科主治醫師傅彬貴表示,過去醫師都被訓練生命至上,要盡力救病人,病主法是盡力救之外的選項。
傅彬貴說,要做這個決斷前,醫師需要一陣子的觀察。比方說,慢性肺病的病人末期生活很辛苦,需要氧氣、可能動不動就喘,一定要醫師完整的追蹤,才好形成醫病共識。
病主法的核心精神在於促進醫病關係和諧。蔡兆勳表示,病主法執行的問題都得回歸到醫療照護、醫病溝通來解決,絕對不是丟出一句「關係人不得妨礙」,就能化解醫病衝突。
奇美醫學中心加護醫學部主治醫師陳志金也認為,「把法律搬出來就是讓醫病站在對立面」,當醫師要執行意願人的醫療決定,但家屬的心情還是難過、不舒服。回歸初心還是要以關懷出發,做好醫病溝通,協助解除家屬的內咎、自責,化解家屬之間的意見分歧、做好家庭的治療也很重要。

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